近期，廣東、湖北、四(si)川等省份實施職工(gong)醫保(bao)(bao)門(men)診(zhen)共(gong)濟保(bao)(bao)障改(gai)革(ge)，明確(que)開展職工(gong)醫保(bao)(bao)門(men)診(zhen)統籌(chou)，按規定報銷參保(bao)(bao)人(ren)普通(tong)門(men)診(zhen)費用，并同步(bu)調整職工(gong)醫保(bao)(bao)個人(ren)賬戶計入辦法。

焦點一：個人賬戶的“錢”少了會影響醫保待遇嗎？

隨著多地政策落地，不少參保(bao)(bao)人(ren)發現自(zi)己醫(yi)保(bao)(bao)賬戶(hu)的“錢”少了，擔心會影響個人(ren)醫(yi)保(bao)(bao)待(dai)遇(yu)。

據(ju)了解(jie)，近(jin)期(qi)多(duo)地出臺的(de)醫保改(gai)革方案有共同點：職工醫保個人(ren)(ren)賬戶(hu)當期(qi)計(ji)入(ru)的(de)金(jin)(jin)額有所(suo)變(bian)化(hua)。對在職職工而(er)言(yan)，原本由(you)單位繳費劃入(ru)的(de)部分不再(zai)劃入(ru)，被納入(ru)統籌基(ji)金(jin)(jin)；對退休人(ren)(ren)員(yuan)而(er)言(yan)，個人(ren)(ren)賬戶(hu)計(ji)入(ru)從過去的(de)與(yu)本人(ren)(ren)養老金(jin)(jin)掛鉤，過渡到定額劃入(ru)，定額標準(zhun)與(yu)統籌地區改(gai)革當年人(ren)(ren)均養老金(jin)(jin)掛鉤。

單從賬面(mian)上看(kan)，個(ge)人(ren)賬戶新(xin)計入的“錢”的確變少了(le)，而且(qie)有(you)些人(ren)的降幅不(bu)小。這(zhe)不(bu)禁讓人(ren)疑惑(huo)，減(jian)少的“錢”去哪兒了(le)？會(hui)影響個(ge)人(ren)醫保待遇(yu)嗎(ma)？

“醫保(bao)個人(ren)賬戶上的‘錢(qian)’減少(shao)，并不(bu)意味著(zhu)參保(bao)職工醫保(bao)待遇的降低(di)或損失。”中(zhong)國社科院(yuan)公共經濟學研(yan)究室主任王(wang)震(zhen)說，個人(ren)賬戶減少(shao)的“錢(qian)”將(jiang)轉化為(wei)統籌基金“大池(chi)子(zi)”的增量，用(yong)來(lai)承擔以往(wang)個人(ren)賬戶“小池(chi)子(zi)”需要(yao)支(zhi)付的普通門診費用(yong)，且(qie)個人(ren)賬戶之前(qian)的累計結存仍歸個人(ren)使用(yong)，實現(xian)保(bao)障(zhang)“增量”。

2021年4月，國務院(yuan)辦公廳印發《關于(yu)建立健全職(zhi)工基(ji)(ji)(ji)本醫(yi)療保險門(men)診共(gong)濟保障機制(zhi)的(de)指導(dao)意(yi)見(jian)》，明(ming)確調(diao)整統(tong)籌基(ji)(ji)(ji)金和個人賬戶結構(gou)后，增加的(de)統(tong)籌基(ji)(ji)(ji)金主要用(yong)于(yu)門(men)診共(gong)濟保障，提高參保人員門(men)診待遇(yu)。這也就是說，改革后，以(yi)前不能報銷(xiao)的(de)普(pu)通門(men)診費(fei)用(yong)可(ke)以(yi)報銷(xiao)了。

以(yi)武(wu)漢(han)市退休(xiu)參保職(zhi)工(gong)周(zhou)某為例。其年養老金收入(ru)5萬元(yuan)，改革前個(ge)人賬(zhang)(zhang)戶每年劃(hua)入(ru)2400元(yuan)。周(zhou)某患(huan)有(you)腦梗，但因當地沒(mei)有(you)門(men)診(zhen)(zhen)(zhen)統(tong)籌政(zheng)策(ce)，在門(men)診(zhen)(zhen)(zhen)看病(bing)無法享受(shou)報(bao)銷(xiao)。改革后(hou)，他的個(ge)人賬(zhang)(zhang)戶年劃(hua)入(ru)調整為996元(yuan)，在某三級(ji)醫院(yuan)門(men)診(zhen)(zhen)(zhen)就醫發生門(men)診(zhen)(zhen)(zhen)費(fei)用7150元(yuan)后(hou)，按照新的門(men)診(zhen)(zhen)(zhen)統(tong)籌政(zheng)策(ce)報(bao)銷(xiao)，除去門(men)檻費(fei)500元(yuan)，按三級(ji)醫院(yuan)60%的報(bao)銷(xiao)比例，即可報(bao)銷(xiao)3990元(yuan)。這也就是說，雖然周(zhou)某改革后(hou)個(ge)人賬(zhang)(zhang)戶當年少劃(hua)入(ru)1404元(yuan)，但其享受(shou)待遇卻(que)增加了2586元(yuan)。

焦點二：改革職工醫保個人賬戶是因為統籌基金沒錢了嗎？

有質疑(yi)聲認為，改革職工醫保個人賬戶是因(yin)為統籌(chou)基(ji)金沒(mei)錢了，要用個人賬戶“補窟(ku)窿”。對(dui)此，專家(jia)表示，這是由于對(dui)我國(guo)醫保基(ji)金收支(zhi)情況不(bu)清楚而產(chan)生(sheng)的(de)誤解。

數據顯示，2021年職(zhi)工醫保統(tong)籌(chou)(chou)基金收(shou)入11864億元，支出9321億元。也就是(shi)說，統(tong)籌(chou)(chou)基金不僅收(shou)支平衡，而且略有結余，所以“統(tong)籌(chou)(chou)基金沒(mei)錢(qian)了”并不成(cheng)立。

既(ji)然如此，有公眾(zhong)疑(yi)惑，為何把個人賬戶的“錢”轉(zhuan)到統籌基金(jin)，用于門診(zhen)共濟保障，讓別人花自(zi)己的“錢”？

“醫療保(bao)險歸(gui)根到底是(shi)一(yi)種社會保(bao)險，這就意味著(zhu)它(ta)具有(you)互(hu)助共濟(ji)、責任共擔(dan)、共建共享的性質。”王震說，參保(bao)人年輕時得病(bing)少(shao)，到年老時容易生病(bing)，看病(bing)吃藥僅(jin)依靠個人賬戶積累是(shi)有(you)限的，把大家的錢放在一(yi)起，可以(yi)實現用大數法則(ze)化(hua)解社會群體的風險，更(geng)大范(fan)圍(wei)滿足公眾醫療需(xu)求(qiu)。

王震說，調整(zheng)個人(ren)(ren)賬戶(hu)是(shi)調減(jian)當期計入，沒有動(dong)個人(ren)(ren)的(de)歷史結存。要(yao)認識到，無論是(shi)個人(ren)(ren)賬戶(hu)還是(shi)統籌(chou)基金，都屬于(yu)已經繳納的(de)醫(yi)療保(bao)險費用，是(shi)用于(yu)解(jie)決(jue)公眾(zhong)防病、治病問題而籌(chou)集(ji)、分配和使用的(de)“錢”。

改革(ge)前(qian)，個(ge)人(ren)賬戶無法給別(bie)人(ren)使(shi)用，“有病(bing)的不(bu)夠用、沒(mei)病(bing)的不(bu)能用”，這就(jiu)逐漸出現(xian)了過度沉淀(dian)、共濟(ji)性不(bu)夠、欺詐騙(pian)保等弊端。

“在醫保戰略性購買的框架下(xia)(xia)，優化門診(zhen)保障(zhang)待遇是結構性調整。”國家衛(wei)健委衛(wei)生發展研究(jiu)中心(xin)醫療(liao)保障(zhang)研究(jiu)室(shi)主任顧雪非(fei)介紹，這是在不另外(wai)籌資、不新增單位和個人繳費負擔(dan)的前提下(xia)(xia)，提高門診(zhen)保障(zhang)水平(ping)。

焦點三：個人賬戶改革對老年人有什么影響？

有一些老年(nian)人(ren)看到(dao)改革后個人(ren)賬(zhang)戶“錢”少了，擔心看病吃藥(yao)使(shi)用(yong)受限。

指導意見(jian)明確，普通門診統籌保障水(shui)平以50%起步，并要求各地在此基礎上對退休(xiu)的老年人再給予傾斜支(zhi)付。

以呼(hu)和浩(hao)特(te)市(shi)為例，在開通門(men)診統籌保障后(hou)，退休人(ren)員(yuan)門(men)診支(zhi)付比例提(ti)高(gao)(gao)，各級醫(yi)療機構在原辦法的基礎上提(ti)高(gao)(gao)5%，同時進(jin)一步提(ti)高(gao)(gao)門(men)診統籌年度最高(gao)(gao)支(zhi)付限額，退休人(ren)員(yuan)待遇支(zhi)付由原來的4000元提(ti)高(gao)(gao)到6000元，高(gao)(gao)于在職(zhi)職(zhi)工。

此(ci)外(wai)，在(zai)普通門(men)診保(bao)障(zhang)健全之前，不少(shao)地區先行建立了門(men)診慢(man)特病(bing)保(bao)障(zhang)機制，用統籌基(ji)金(jin)支付(fu)常見于老年人的慢(man)性病(bing)、特殊疾病(bing)在(zai)門(men)診發生的費用。近(jin)期(qi)，一些地方(fang)適當擴大(da)門(men)診特殊病(bing)病(bing)種。如(ru)江蘇南京在(zai)原4大(da)類門(men)特病(bing)種基(ji)礎上，新增(zeng)9類病(bing)種；武漢(han)將高血(xue)壓、糖尿(niao)病(bing)等(deng)慢(man)性病(bing)特殊疾病(bing)病(bing)種由(you)28類增(zeng)加(jia)到37類，基(ji)本病(bing)種從32種增(zeng)加(jia)到70種等(deng)。

通過對(dui)(dui)多(duo)地職工醫(yi)保個(ge)(ge)人(ren)賬戶改革方案(an)的對(dui)(dui)比，還(huan)可以發現一個(ge)(ge)共同(tong)點——個(ge)(ge)人(ren)賬戶使用范圍(wei)拓(tuo)寬(kuan)，使用主體從個(ge)(ge)人(ren)擴寬(kuan)到(dao)配偶、父母、子女(nv)等(deng)，對(dui)(dui)象范圍(wei)從藥品(pin)支付(fu)到(dao)醫(yi)療器械、醫(yi)用耗(hao)材等(deng)。這對(dui)(dui)老(lao)年人(ren)來說更是(shi)個(ge)(ge)利好。

顧雪非表示，改革后，參保人(ren)可以把個人(ren)賬戶的“錢(qian)”用給(gei)老人(ren)等其他家庭成員，形成家庭內部“小(xiao)共濟”，提高家庭應對醫療(liao)風(feng)險能力。

焦點四：如何提高百姓對改革的獲得感？

隨著(zhu)各地(di)改革方案落地(di)，也有人(ren)對改革提(ti)出意見：以前在家門(men)口藥店買藥，現在為了報銷(xiao)還要跑到(dao)定點醫療機構門(men)診(zhen)掛號；門(men)診(zhen)統籌報銷(xiao)設置起付線、最(zui)高支付限額，保障力(li)度不如住院報銷(xiao)等。

“參保人對改革感(gan)受(shou)最為直觀。”顧(gu)雪(xue)非說，為了(le)讓改革紅利真正(zheng)惠(hui)及最廣大群(qun)眾(zhong)，需(xu)要充分考慮(lv)對老(lao)百姓(xing)、醫(yi)藥機構等利益相關(guan)方(fang)的影響，多方(fang)共同(tong)發力，方(fang)便老(lao)百姓(xing)就(jiu)醫(yi)購藥。

根(gen)據(ju)相(xiang)(xiang)(xiang)關部署(shu)，職工醫保(bao)門(men)診共濟(ji)保(bao)障(zhang)(zhang)改(gai)革將通過3年完成。目前，大多數地(di)區已經公布職工醫保(bao)個人(ren)賬(zhang)戶(hu)改(gai)革、門(men)診共濟(ji)保(bao)障(zhang)(zhang)機制的實施細則，但各地(di)經濟(ji)發展(zhan)水平(ping)、醫保(bao)統籌(chou)力度等情況(kuang)存(cun)在差異，相(xiang)(xiang)(xiang)應的改(gai)革策略與(yu)舉措不盡(jin)相(xiang)(xiang)(xiang)同。

受訪專家與業內人士(shi)建議(yi)，要切實回應群眾(zhong)提(ti)出(chu)的(de)合理訴求(qiu)，在提(ti)高醫(yi)療保障服務的(de)便捷性(xing)和可(ke)及性(xing)、加(jia)強政(zheng)策解讀等方面著手，切實破解群眾(zhong)求(qiu)醫(yi)問藥難題。

“改革(ge)(ge)過程中存在不同(tong)聲(sheng)音(yin)是正常的。”王震說，改革(ge)(ge)政策(ce)效益的顯現也需要時間，要同(tong)步(bu)推進協同(tong)配(pei)套服務(wu)，如合(he)理調整門診報銷的起付線與最高支付限額、盡(jin)快將符合(he)條件(jian)的定點零售藥店納(na)入(ru)門診統籌、探索將符合(he)條件(jian)的“互聯網+”醫療服務(wu)納(na)入(ru)保(bao)障范圍等。

不少地(di)區(qu)采(cai)取(qu)分步調整，促進政策平穩(wen)過渡。也(ye)有一些(xie)地(di)區(qu)降低門(men)診報銷(xiao)起付(fu)線、提(ti)(ti)高報銷(xiao)限(xian)額(e)等，如廣州在門(men)診報銷(xiao)由(you)月(yue)度(du)限(xian)額(e)調整為年度(du)限(xian)額(e)的基(ji)礎上，提(ti)(ti)高了報銷(xiao)金額(e)；北京不再(zai)設(she)置醫(yi)保(bao)門(men)診最高支付(fu)限(xian)額(e)。

記者了解(jie)到，截(jie)至發(fa)稿(gao)時，一些地(di)方已進(jin)一步優化有關配套措施(shi)。武(wu)漢市醫(yi)保局發(fa)布(bu)公告(gao)，在前期(qi)已經公布(bu)的(de)1000多家(jia)零(ling)售(shou)(shou)藥(yao)店(dian)試點的(de)基(ji)礎上，將第三批4065家(jia)定點零(ling)售(shou)(shou)藥(yao)店(dian)納入職工(gong)醫(yi)保門診統籌保障范圍。（記者彭韻佳、鄧(deng)楠(nan)、鄧(deng)瑞璇、董(dong)小(xiao)紅、黃筱）